Систематизация и анализ причин
Из общего числа 131 случай (40% от общего числа) произошел либо непосредственно со мной; либо с людьми, с которыми я знаком лично; либо с ближайшими знакомыми моих товарищей; либо широко освящались в СМИ (18 случаев). Во многих других случаях для выяснения более точно картины происшествия автор связывался с его очевидцем или участником.
Более 95% инцидентов произошли в период
На декабрь 2013 мной зарегистрировано 331 инцидент.
Из них с лёгкими последствиями или без последствий вообще -174.
Несчастных случаев с фатальными последствиями: 72, в которых погибло 78 человек.
Несчастных случаев с тяжкими травмами: 90, в которых пострадало 96 человек.
(В общем списке несколько групповых несчастных случаев относятся и к группе фатальных, и к группе тяжелых.)
В список включены случаи, связанные с эксплуатацией механизмов при верхолазных работах, например, лебедок на дымовых трубах; случаи падения стрелы автовышки; случаи падения с лестницы, туры.
В список НЕ включены случаи, имевшие место быть в роупджампинге и специфические случаи при работе на деревьях.
Анализ
45% несчастных случаев с тяжелыми или фатальными последствиями связанны с ошибками в навеске (навешивании веревок и организации точек закрепления).В том числе, в 11,5% от общего числа случаев — имело место перерезание веревки острой кромкой.
25% несчастных случаев связанны с нахождением без страховки на краю (в опасной зоне) или работой, вообще не пристегнутым к веревке.
В том числе, фатальных случаев по этой причине — 15% от общего числа НС.
В 11,5% несчастных случаев известно, что пострадавший к моменту происшествия находился в состоянии стресса или переутомления.
11% несчастных случаев связаны с неправильной организацией страховочной системы (удар об рельеф, конструкции при зависании на страховке; обрезание страховочной веревки острой кромкой при маятнике на ней после обрезания основной; или др.)
Почти в 10% несчастных случаев одной из причин было отсутствие узла на конце веревки, недостающей земли.
8,6% несчастных случаев связанны с зажиманием или не срабатыванием самостраховочного устройства.
При самом строгом отборе, не менее чем в 15 случаях из 174 НС — использование АСАПа предотвратило бы случившееся.
В более чем 7% случаев от общего числа инцидентов выявлена их единственная причина — падение (сброс сверху) камня или предмета. Среди них — 6 человек погибло.
В 5,7% несчастных случаев фигурирует причина «Попытка спуска по незакрепленной веревке».
«Дополнительный контроль» мог бы предотвратить не менее чем 87 случаев с тяжелыми/фатальными последствиями.
Если совсем кратко, под «дополнительным контролем» имеется ввиду контроль «супервайзером» (отдельным опытным человеком) или жесткий взаимоконтроль, включающий: контроль правильности навески; проверка личного снаряжения; контроль вывешивания работника; контроль за ситуацией во время работ.
Систематизируя причины НС, напрашивается подразделить их на две большие группы: НС произошедшие по единственной причине и НС, произошедшие в результате цепочки событий,
1. НС произошедшие по единственной причине
Как немуфтованный карабин: открывается одним движением. Так и эти
Бесспорный лидер по степени опасности в этой группе- «нахождение без страховки на краю (в опасной зоне)» — 26 смертельных исходов,
Кроме того, в группу «единственной причины» попадают:
- «падение, сброс камня или предмета»;
- «падение с лестницы, туры. либо вместе с ней»;
- «взрыв паров, газов, пыли в ёмкости»;
- «отравление газами, парами в ёмкости»;
- «поражение электрическим током или молнией»;
- «падение автовышки».
2. НС, произошедшие в результате цепочки событий,
Это причины, срабатывающие только в комплексе.
И здесь на первом месте, с серьезным отрывом по количеству НС от других причин, стоит «работа, спуск на одной веревке» во всех своих ипостасиях.
Просто, сам факт использования единственной веревки — не является непременным предвестником аварии. Но уж очень много вариантов тех самых «вторых причин», дополняющих условий или событий, которые в совокупности с фактом использования одной веревки приведут к аварии. И, кстати, далеко не все они и перечислены в таблице, да и вообще в состоянии быть нами предусмотренными!
Такой «второй причиной» часто выступали:
- «перерезание веревки острой кромкой»
- «отсутствие узла на конце веревки, не достающей земли»
- «попытка спуска по незакрепленной веревке»
- «зажатие самостраховочного или спускового устройства»
- «потеря контроля за спуском (потеря веревки контролирующей рукой)»
- «разрушение навески третьими лицами»
- «разрушение единственной точки закрепления»
Первое звено цепи, ведущей к НС мы уже выбрали: одна веревка. Вторым критичным звеном может стать одно из очень большого числа вариантов событий.
Как особый тип причин следует рассматривать факт «состояния стресса или переутомления», фигурирующий как минимум в 11,5% НС. Он является дополнительной, «второй (третьей) причиной», и находится как бы свыше, над остальными физическими, причинами. Как правило, в попадающих сюда случаях упоминаются «горящие сроки», «третий заказ за день», «организационные проблемы на объекте», «окончание рабочего дня», «хроническое недосыпание» и чаще эта причина становится роковой для не рядовых исполнителей, а для руководителей бригад; ответственных на объекте; организаторов и одновременно исполнителей работ. Причина имела место быть не менее чем в 20 НС и 7 АС.
Отдельно необходимо упомянуть групповые НС. Как правило, это случаи связанные с эксплуатацией механизмов: лебёдок, подвесных площадок и автовышек. Так при эксплуатации лебедок погибло 6 и получило тяжелые травмы 6 человек; в только мне известных
На удивление из 22 учтенных у меня случаев разрушения навески третьими лицами -19 закончились благополучно, а все 3 приведшие к летальному исходу связаны с переплавлением веревок на кровле. Это говорит об преувеличении опасности «обрезания веревки жильцами».
Выводы
Подавляющее большинство инцидентов связано с отсутствием необходимой компетенции работающих, недостатком у них необходимых знаний и навыков,Одновременно, не менее важным является крайне низкий уровень культуры организации работ, а именно — отсутствие оценки рисков, планирования работ и контроля вообще или проведение этого отрывочно и на низком уровне компетенции лиц ответственных за ведение работ.
Однако первичной причиной (причиной самого верхнего порядка) существующего положения дел является отсутствие чёткого и относящегося к делу государственного регламента по проведению и организации верхолазных работ и работ методами промышленного альпинизма. Кроме того, практически полностью отсутствует государственный надзор и контроль за ведением работ, за организацией работ и за компетенцией учебных центров соответствующего профиля.
Рекомендации исполнителям, работодателям, лицам ответственным за проведение работ и учебным центрам
Таким образом, при проведении верхолазных работ и работ методами промышленного альпинизма и при обучении таковым, особое внимание надо обращать на:
- Правильное и своевременное определение границ верхней опасной зоны и обязательное использование страховки в ней.
- Правильность и безопасность навески — на всех стадиях: от её организации до использования. Безусловность системы «двойной защиты». Особое внимание мерам защиты веревок от опасных кромок. Тщательное прогнозирование поведения страховочной системы при нарушении комплекса рабочей системы.
- Необходимость хорошего
психо-физиологического состояния работников и контроль за ним. - Обязательность жесткого дополнительного контроля (внешнего или взаимо) действий работников на всех стадиях проведения работ.
- Большое внимание необходимо уделять стадии планирования работ, квалифицированному проведению Оценки Рисков, составлению четкого Плана Производства Работ. Это должно быть подробно и понятно написано и доведено до понимания каждого из работников.
- Для выполнения всего перечисленного — обучение персонала на достаточном уровне компетенции.
|
Причины несчастных случаев или фигурирующие дек 2013 |
Последствия |
||
|
Смертельный исход |
Тяжелые травмы |
Без серьезных |
|
| 1 – Работа, спуск на одной веревке (в т. ч., и когда 2-я веревка была, но не доходила до земли; или две веревки были привязаны как будто одна, вместе). Всегда была еще хотя бы одна причина. | 13+ | 32+ | 13+ |
| 2 – Нахождение без страховки на краю; работа вообще не пристегнутым к веревке. |
26 |
17 |
5 |
| 3 – Перерезание веревки острой кромкой. |
11+ |
7+ |
17 |
| 4 – Состояние стресса или переутомления. | 3+ |
15+ |
9+ |
| 5 – Неправильное организация страховки (удар об рельеф, конструкции при зависании на страховке; обрезание страховочной веревки острой кромкой при маятнике на ней после обрезания основной; или др.). |
8+ |
8+ |
14 |
| 6 – Отсутствие узла на конце веревки, недостающей земли. |
2+ |
12+ |
7 |
| 7 – Попытка спуска по незакрепленной веревке. |
3+ |
7+ | 3 |
| 8 – Зажатие самостраховочного или/и спускового устройства в кулак. |
2+ |
7+ |
4 |
| 9 – Падение (сброс сверху) камня или предмета. | 6 | 1 | 17 |
| 10 – Потеря контроля за спуском (потеря веревки контролирующей рукой). | 2 | 5 | 13 |
| 11 – Раскрытие защелки карабина, неправильно расположенного; последующее отстёгивание спускового устройства при вывешивании или веревки на точке закреплении. |
1 |
4 | 3 |
| 12 – Падение с лестницы, туры, или вместе с ней. | – | 8 (9 чел.) | 13 |
| 13 – Взрыв паров, газов, пыли в емкости. | 2 | 3 | 1 |
| 14 – Отравление газами, парами. | 4 |
1 |
|
| 15 – Поражение электрическим током или молнией. | 1 |
2 |
7 |
| 16 – Несрабатывание самостраховочного устройства, схватывающего узла. | 1 | 3 | 2 |
| 17 – Разрушение навески третьими лицами. | 3 | – | 19 |
| 18 – Самопроизвольное разрушение единственной точки закрепления – вылет крюка, анкера и т.п. | 1 |
5 |
9 |
| 19 – Падение стрелы автовышки. | 1 | 3 (4 чел.) | 2 (3 чел.) |
| 22 – неправильное встегивание гри-гри. |
1 |
– |
4 |
| 23 – Обрезание веревки или травмы людей стеклом. | – | 1 | 3 |
| 24 – Пережигание веревки спусковухой или другой веревкой. | – | 1 | 3 |
| 26 – Затягивание бороды, волос, кожи в спусковое устройство. | – | 1 | 19 |
| – Другие причины, условия. | 8 (14 чел.) | 8 (11 чел.) | 22 |